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虚拟现实（VR）疼痛管理知情同意书

为保障您的合法权益，充分了解虚拟现实（VR）疼痛管理技术的相关信息，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医学伦理审查规范》及中国医师协会疼痛科医师分会《虚拟现实技术在疼痛管理中的临床应用专家共识（2023版）》的相关要求，实施该项干预前，请您仔细阅读本告知内容，如有任何疑问可随时向实施干预的医护人员提出，确认完全知情后签署本同意书。

一、VR疼痛管理技术基本说明

您目前因疼痛症状就诊，医护人员已向您明确您的疼痛诊断为____，当前数字疼痛评分法（NRS）评分为____分，疼痛持续时间____，既往镇痛方案为____，镇痛效果为□完全缓解□部分缓