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护理不良事件分析报告

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护理不良事件分析报告范文（含鱼骨图与整改措施）

分析报告范文

内容：事件经过、事件分级、现场处置、鱼骨图原因分析、根本原因、整改措施和责任分工、效果追踪、科室讨论记录要点

范例：某三级医院神经内科住院患者夜间如厕跌倒（Ⅱ级不良后果事件）

适用：护士长、护理质控员撰写不良事件分析报告；科室不良事件分析讨论会参考

目录

一、事件基本信息 2

二、事件经过 3

三、事件分级 3

四、鱼骨图原因分析 3

五、根本原因 4

六、整改措施 5

七、效果追踪 5

八、讨论会记录要点 6

九、分析报告写作要点 6

十、培训和分享安排 7

十一、与患者和家属的沟通 7

十二、上报和归档要求 8

一、事件基本信息

表1事件基本信息

科室

神经内科二病区

事件类别

跌倒（住院患者）

发生时间

2026年6月16日（周二）凌晨2:40

发生地点

12床所在病室卫生间门口

患者情况

男，78岁，脑梗死恢复期，左侧肢体肌力4级，入院第5天

跌倒风险评估

入院时Morse评分45分（高危），6月15日复评50分

上报时间

6月16日8:20通过不良事件上报系统上报

事件分级

Ⅱ级（不良后果事件）

二、事件经过

6月15日21:00，责任护士完成晚间巡视，患者家属陪护，床栏已拉起，告知夜间如厕要按呼叫铃。22:30患者按医嘱服用助眠药