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放射工作人员健康调查问卷

一、问卷使用说明

本问卷用于放射工作单位按《放射工作人员职业健康管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第61号，2019年修正版）和《中华人民共和国职业病防治法》要求，对放射工作人员开展职业健康监护的基础信息采集。填写结果将作为职业健康检查安排、个人剂量监测档案关联、职业病风险分级评估的依据。

?填写对象：本单位所有从事放射诊断、放射治疗、核医学、介入放射学、工业探伤、放射源操作等岗位的在岗人员，以及拟上岗人员

?填写时限：新上岗人员于上岗前10个工作日内完成；在岗人员每年1月31日前更新一次

?填写方式：本人如实填写，用黑色签字笔或电子表单填报，不得由他人代填

?隐私保护：问卷由单位职业卫生管理部门专柜保存，仅限职业健康管理人员、职业健康检查机构及卫生健康主管部门查阅，保存期限不少于30年（与职业健康监护档案同）

?责任告知：隐瞒职业史、既往病史导致健康监护结论失实的，由本人承担相应法律后果

二、基本信息

1.姓名：____________

2.性别：□男□女

3.出生日期：______年月__日

4.身份证号：____________________

5.工作证号/工号：____________

6.联系电话：____________

7.紧急联系人及电话：____________________