脑卒中高危人群筛查调查问卷.docx

脑卒中高危人群筛查调查问卷

问卷编号：____________筛查机构：__________筛查日期：__年月__日

调查员姓名/工号：____________质控员签字：____________

一、填写说明

本问卷用于识别脑卒中高危人群并建立随访档案，由经培训的调查员在知情同意后当面询问填写，不得由调查对象自行填答涉及医学判断的条目。

?每题必须在对应选项序号上画「√」，多选题按要求勾选；填写错误用双横线划改并在旁签名确认，禁止使用涂改液

?涉及数值的条目一律填写实测值，无法获取时填「999」并在备注栏注明原因

?血压、血糖、血脂、BMI等客观指标须在条目旁记录实测