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医院感染管理持续质量改进记录表

医院感染管理持续质量改进记录表是整合PDCA循环管理工具、根本原因分析方法与院感防控核心指标体系的标准化管理载体，用于规范院感质量改进项目的立项、实施、验证与固化全流程，确保改进工作靶向明确、过程可追溯、效果可量化，为院感防控体系的动态优化提供数据支撑与决策依据。该记录表适用于全院各临床科室、医技科室、后勤保障部门开展的各类院感质量改进项目，涵盖手卫生管理、多重耐药菌防控、侵入性操作相关感染防控、手术部位感染防控、消毒隔离管理、医疗废物管理、重点科室（ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室）院感防控等所有方向，由项目负责人牵头填写，科室感控小组负责初审，院感科专职人员全程指导与复审，分管院领导负责终审，所有填写内容需如实、准确、可追溯，配套支撑材料同步留存备查。

项目基本信息模块

字段名称

填写规范与示例

项目编号

采用“4位年份+2位科室代码+2位顺序号”编码规则，表2024年普外科第3项院感改进项目，与院感科项目台账编号保持一致

项目名称

需明确改进领域、实施对象与核心方向，禁用模糊表述，规范表述为“提高普外科病房医护人员操作前手卫生依从率”，禁用“改进手卫生工作”类表述

责任科室

填写项目主要实施科室全称，不得使用简称，如“普外科病房”而非“普外科”

协作科室

列明所有参与项目实施的科室，如院感科、护理部、总务科