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学生脊柱健康筛查调查问卷

一、问卷使用说明

本问卷是脊柱侧弯筛查的第一道关口，其作用不是替代医生诊断，而是通过家长和学生的日常观察，把「需要到医院拍片确认」的孩子从人群中识别出来。填写前请明确三个边界：

?本问卷结果仅为初步筛查线索，不能作为脊柱侧弯、脊柱后凸等疾病的诊断依据，任何诊断须由具备资质的医疗机构通过体格检查、全脊柱X光片（测量Cobb角）确认。

?填写主体为学生家长（或监护人）与学生本人共同完成，家长负责第2.1、2.3节观察项，学生本人负责主观感受项，避免单方填写遗漏。

?问卷回收后由学校统一交至筛查机构，个体筛查结果只反馈给家长本人，班级、学校层面仅公布汇总统计（如异常征象阳性人数），不得公示任何学生个人信息。

填写方式：除标注「由筛查人员填写」的项目外，全部由家长/学生勾选；填写时间约15分钟；建议家长在填写第2.1节前，先按2.2节的「家庭四步自检法」实际观察孩子一次，再据实勾选。

二、基本信息（由家长填写）

2.1学生及家庭信息

项目

填写内容

学生姓名

性别

□男□女

出生日期

__年月__日

班级

__年级__班

学号

身高/体重

__cm/__kg（6个月内测量值）

填写人及关系

□父亲□母亲□其他监护人：______

联系电话

1____________（用于反馈筛查结果，请