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2026年慢病随访管理工作实施方案

一、工作目标

（一）总体目标

以慢病患者为中心，整合辖区医疗资源，优化随访服务流程，构建全程、连续、个性化的慢病随访管理体系，提升慢病患者健康管理质量，有效控制病情进展，减少并发症发生，降低慢病导致的致残率和死亡率，最终改善患者生活质量，减轻家庭和社会的医疗负担。

（二）具体目标

到2026年底，实现辖区内常住慢病患者随访覆盖率达到95%以上；规范随访率达到90%以上；高血压患者血压控制达标率达到65%以上；2型糖尿病患者血糖控制达标率达到60%以上；慢病患者年度并发症筛查率达到80%以上；慢病患者健康知识知晓率达到85%以上；建立完善的双向转诊机制，转诊对