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（新）诊疗方案知情选择同意书(2篇）

第一篇

患者XXX，男，68岁，住院号XXXXXX，于2024年5月12日因“反复咳嗽咳痰伴气喘10年，加重伴呼吸困难3天”入院，经完善血气分析、胸部CT、肺功能、血常规、C反应蛋白等检查，明确诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴Ⅱ型呼吸衰竭、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病，目前患者静息状态下仍有明显气喘，血气分析提示pH7.28，PaCO278mmHg，PaO256mmHg（鼻导管吸氧2L/min），病情处于中重度危重状态，存在多种诊疗方案可供选择，本知情同意书依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及《慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊疗指南（2024年版）》制定，旨在充分保障患者的知情同意权，现将各方案的详细情况、获益、风险及费用告知如下：

一、患者基本信息确认

患者姓名：XXX，性别：男，年龄：68岁，联系电话：XXXXXX，家属联系人：XXX，与患者关系：配偶，联系电话：XXXXXX，既往病史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍，空腹血糖控制在7-9mmol/L；吸烟史40年，每天20支，未戒烟。过敏史：无药物及食物过敏史。

二、诊疗背景说明

患者本次入院前3天因受凉后出现咳嗽咳痰加重，痰液为黄