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基层医疗机构中医药服务调查问卷

一、问卷使用说明

本问卷面向乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗机构的负责人与中医药服务相关人员，旨在摸清中医药服务的资源配置、服务能力、运行障碍与需求缺口，为区域内中医药服务体系建设、资金投入与人才培养计划提供决策依据。

填答要求：

1.问卷由被调查机构的负责人组织填写，涉及业务数据的条目应从机构信息系统、门诊登记或年度报表中调取，不得凭印象估算。

2.数据统计口径统一为：服务量数据取调查年度前12个月（填写格式：YYYY年M月至YYYY年M月）；人员、设备数据以填表当日实际在册（在用）数量为准。

3.每份问卷须由填表人签字、机构负责人审核签字并加盖机构公章；县级卫生健康行政部门负责回收审核，发现漏项、逻辑矛盾（如“中医类别执业医师数为0”但“中医诊疗人次大于0”）应在收到问卷后5个工作日内退回补正。

4.回收截止时间：以问卷封面通知日期为准，逾期未交的机构由县级部门电话催报，催报后3个工作日仍未提交的列入现场核查名单。

填写方式：选择题在符合项前的□内打“√”，可多选题已注明；填空题如实填写数字或文字，无数可填的填“0”，确实不适用的填“N/A”。

二、机构基本情况

本部分用于建立被调查机构的基线档案，是后续所有服务能力分析的分母与分组变量，数据必须与机构执业许可证登记信息一致。