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脑卒中家庭康复照护需求调查问卷

一、卷首语

尊敬的受访者：

您好！本问卷旨在了解脑卒中患者居家康复期间的照护现状与实际需求，调查结果仅用于社区康复服务方案设计与服务资源配置，将严格保密，不作其他用途。填写约需15~20分钟，请根据患者出院后最近1个月的真实情况作答。所有带*的题目为必答题。受访者本人为患者时由本人填写；患者无法自行填写时，由主要照护者代答，并在第1题中注明。

二、第一部分基本情况

2.1受访者与患者关系

?A.患者本人

?B.配偶

?C.子女

?D.其他亲属

?E.非亲属照护者（保姆等）

2.2患者基本资料

项目

填写内容

性别

A.男B.女

年龄

______岁

文化程度

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专及以上

医保类型（可多选）

A.城镇职工医保B.城乡居民医保C.商业保险D.自费

2.3病程与病情

1.首次发病时间：____年__月；本次为第____次发病。

2.卒中类型（以出院诊断为准）：

?A.缺血性（脑梗死）

?B.出血性（脑出血）

?C.不清楚

3.出院时间：____年____月；出院时医生建议的康复方案：A.门诊康复B.居家康复C.康复机构住院D.未明确交代

2.4现居住情况

1.居住楼层