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住院病历归档管理制度

一、总则

住院病历作为医疗活动的原始记录，不仅是患者诊疗过程的客观反映，更是医院医疗质量、管理水平的直接体现，同时也承载着重要的法律意义与学术价值。为规范我院住院病历的归档管理，确保病历资料的真实性、完整性、规范性和安全性，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生行政部门的要求，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度适用于我院所有住院患者的病历（包括纸质病历与电子病历系统中形成的具有保存价值的电子文档及影像资料）的收集、整理、审核、归档、保管、查阅、借阅及利用等管理工作。全院各临床科室、医技科室、病案管理部门及相关人员均须严格遵守本制度。

病历归档管理遵循“及时、准确、完整、安全、规范”的原则，实行分级负责、责任到人的管理机制。

二、病历的收集与整理

临床科室是住院病历收集、整理和提交的第一责任单位。科室应指定专人（通常为科室护士长或其指定的质控护士/医师）负责本科室出院患者病历的统一收集、初步整理和向病案管理部门交接工作。

患者出院后，经治医师应在规定时限内（通常为患者出院后七个工作日内）完成所有病历资料的填写、整理、签名及完善工作，确保病历内容真实、准确、完整、规范，符合《病历书写基本规范》及相关要求。

病历资料应包括但不限于：住院志、入院记录、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术