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2025年医院医疗自查报告

根据《国家卫生健康委办公厅关于开展2025年全国医疗质量安全专项整治工作的通知》及省、市卫生健康委相关工作部署，为全面排查医疗质量安全隐患，强化医疗质量安全底线思维，我院于2025年3月10日至4月20日组织开展全院范围医疗质量安全自查工作。本次自查坚持问题导向、目标导向、结果导向，覆盖临床、医技、行政后勤全部科室，围绕医疗质量、护理安全、院感防控、药事管理、设备耗材、医保价格、行风建设7个核心维度，采用科室自查、交叉互查、职能科室督导、院级抽查四级核查模式，共核查临床科室28个、医技科室9个、行政后勤科室12个，抽查运行病历1200份、归档病历800份、门诊处方3000张、护理记录600份、高值耗材使用记录80份，考核在岗医护人员210名，累计排查各类问题127项，其中立行立改89项、限期整改38项，同步建立长效改进机制12项。现将自查具体情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

（一）健全组织架构，明确责任分工

我院成立由院长任组长、分管医疗/护理/院感副院长任副组长，医务部、护理部、院感科、质控科、药学部、设备科、医保科、行风办、信息科等职能科室负责人为成员的医疗自查工作领导小组，统筹推进自查各项工作。领导小组下设7个专项检查组，分别对应医疗质量、护理安全、院感防控、药事管理、设备耗材、医保价格、行风建设7个领域，每个检查组由1名职能科室主任任组长