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急性心肌梗死住院病历模版

急性心肌梗死（AMI）病历的核心价值在于时间轴的可追溯性——从症状发作到血管开通的每一分钟都必须有记录节点，因为它直接决定再灌注治疗的合规性判断、医保支付审核及医疗纠纷举证。本模版按入院记录、病程记录、关键医嘱、知情同意四大模块编写，各字段标注〔必填〕〔选填〕，临床医师可按患者实际情况填写。

一、病历首页与入院记录

入院记录是整份病历的锚点，既往史、用药史、时间轴三处漏项是AMI病历最常见的缺陷。

1.1一般项目

?姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话

?入院日期时间（精确到分钟）〔必填〕：__年月日时__分

?记录日期时间〔必填〕：__年月日时__分

?病史陈述者〔必填〕：本人/家属（关系：__，联系电话：__）；陈述可靠程度：可靠/不可靠

1.2主诉〔必填〕

格式为「症状+持续时间」，禁止写入诊断名词。

?示例：压榨性胸痛持续3小时

?示例：发作性胸闷5天，加重伴大汗40分钟

1.3现病史〔必填〕

按以下时间轴逐项记录，缺一项均视为病历缺陷：

记录节点

内容要求

时间精度

症状发作时间

胸痛部位、性质、放射范围、诱因

精确到分钟

症状演变

是否含服硝酸甘油、是否缓解、缓解程度

精确到分钟

院外处置

呼叫120/自行来院、外院用药（阿司匹林、氯吡格雷等，剂量）

用药时间精确到分钟

入院时间