根尖周炎门诊病历模版.docx

根尖周炎门诊病历模版

一、适用范围与填写基本规则

本模板为牙体牙髓科/口腔全科门诊接诊根尖周炎患者的标准化法定病历框架，所有接诊医师（含规培医师、实习医师）必须严格按项填写，满足《病历书写基本规范》《口腔门诊病历书写指南》的合规要求，不得空项、漏项、虚构记录。

1.所有时间节点精确到分钟；

2.牙位统一采用FDI两位数字标记法（如36代表左下第一磨牙，11代表右上中切牙），严禁使用“左上大牙”“下前门牙”等模糊表述；

3.所有体征必须量化，禁止使用“叩痛明显”“有点肿”等无判定标准的描述；

4.电子病历录入后需核对无误再提交，手写病历需使用蓝黑钢笔，字迹清晰不得涂改，若需修改需在修改处