留置胃管的知青同意书.docx

留置胃管的知青同意书

患者姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁住院号：_______

科室：_______床号：_______诊断：________________________________________

目前拟实施操作：经鼻/□经口留置胃管术操作目的：□胃肠减压□营养支持/给药□术前胃肠道准备□洗胃□其他________

根据您目前的病情诊断，经医疗团队全面评估，您存在符合留置胃管操作的临床指征，留置胃管是针对您当前病情必需的诊疗措施，为充分保障您的知情权、选择权，现将本次操作的相关情况、预期获益、可能发生的风险及并发症、替代诊疗方案、医患双