5_行政复议申请书范本.docxVIP

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行政复议申请书

一、申请人信息

（姓名/名称）：________________

性别：________________出生日期：________________

民族：________________

身份证号/统一社会信用代码：________________

住址：________________

联系方式：________________

二、被申请人信息

被申请人（名称）：________________

地址：________________

法定代表人：________________

三、复议请求

1.请求撤销/变更/确认被申请人于________________年________________月________________日作出的5（具体行政行为名称及文号）违法；

2.26（其他请求）。

四、事实与理由

________________（描述具体行政行为的内容、作出时间等基本情况）。

申请人认为，被申请人的上述具体行政行为存在以下违法或不当之处：

1.2027（事实认定错误/适用法律错误/程序违法/超越职权/滥用职权等）；

2.________________；

综上所述，被申请人作出的具体行政行为缺乏事实和法律依据，严重侵犯了申请人的合法权益。根据《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，特向贵机关申请