2026年医院感染管理质量持续改进记录表.docxVIP

2026年医院感染管理质量持续改进记录表

2026年1月医院感染管理质量持续改进记录

项目

具体内容

改进主题

ICU中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）发生率超标整改

监测周期

2025年12月1日-2025年12月31日

基线数据

当月ICU收治患者126例，中心静脉导管置管总日数892日，发生CLABSI7例，发生率为7.85‰，高于国家卫健委《医院感染管理质量控制指标（2021年版）》要求的≤5‰阈值

原因分析（鱼骨图法）

1.人员因素：3名新入职ICU护士未接受导管维护专项考核，2名轮转医生置管时手卫生执行率仅72%，医护人员对2025版《血管导管相关感染预防与控制指南》更新内容掌握率68%；2.流程因素：置管后维护记录单未明确敷料更换评估节点，紧急置管后24小时内敷料更换执行率65%，导管拔除指征评估无每日核查机制；3.环境因素：ICU单间隔离床位仅4张，多重耐药菌定植患者与普通置管患者同室安置占比32%，治疗车消毒频次记录缺失率21%；4.物品因素：部分批次透明敷料粘性不足，导管固定装置使用占比仅47%，冲管液配置后存放时间无标识

改进目标

2026年1月CLABSI发生率降至≤5‰，医护人员导管相关感控知识考核合格率≥95%，置管无菌操作执行率≥98%，导管维护规范执行率≥95%

干预措施

1.1月3日前完成ICU全体医护人员《血管导管相关感染预防与控制指南