医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(最新).docxVIP

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(最新)

督查类别

督查项目

督查内容与判定标准

督查方式

存在问题描述

问题分级（一般/较重/严重）

责任科室/责任人

整改期限

整改要求与具体措施

整改完成情况反馈（由责任科室填写）

院感科复核情况（由院感科填写）

持续改进跟踪记录

一、组织管理体系建设

1.1院感管理委员会运作

每年至少召开4次委员会会议，有完整会议记录、决议及落实追踪记录；委员会组成符合《医院感染管理办法》要求，涵盖临床、医技、行政、后勤等部门。

查阅会议纪要、工作台账，访谈委员会成员2-3名

一、组织管理体系建设

1.2临床科室院感小组履职

各临床科室成立由科主任、护士长、兼职感控医生/护士组成的院感管理小组，每月开展1次科室院感自查，有自查记录、问题整改台账；兼职感控人员每年接受院感专项培训不少于16学时。

查阅科室自查记录、培训证书，随机访谈科室医护人员各2名

一、组织管理体系建设

1.3院感管理制度更新与落实

制定符合现行法律法规（《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等）的院感管理制度、流程、应急预案，每年至少更新1次；全员知晓核心制度，重点科室知晓率达100%。

查阅制度文件、更新记录，现场考核10名医护人员制度知晓情况

二、重点部位院感防控

2.1手术部位感染防控

术前：手术部位皮肤准备采用剪毛方式，术前30min-2h