医院门诊病历书写缺陷分析与质控对策.docx

医院门诊病历书写缺陷分析与质控对策

一、总则

一、编制目的与适用范围

门诊病历是患者就诊的唯一全程记录，也是医疗纠纷举证、医保结算、临床科研的核心依据。本文件针对门诊病历书写中反复出现的共性缺陷，建立「缺陷识别—分级—反馈—整改—再检查」的闭环质控机制，适用于本院所有开设门诊诊疗的科室（含专家门诊、普通门诊、多学科联合门诊），以及承担门诊带教任务的进修医师、规培医师、实习医师。

依据文件：《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构门诊质量管理规范》及本省卫生健康委门诊病历质量评价细则。

二、读者与使用方式

?科主任、