2026年护理根因分析法RCA培训行动计划.docx

2026年护理根因分析法RCA培训行动计划

一、培训背景与目标

（一）背景

根因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）作为国际医疗领域广泛应用的不良事件管理工具，核心是通过回溯性、系统性的调查流程，从系统、流程、制度层面挖掘不良事件的根本原因，而非仅问责个人，从而制定可落地的持续改进措施，从根源上降低同类事件重复发生风险。据国家护理质量控制中心2025年监测数据显示，全国二级及以上医院全年上报护理不良事件共127.3万例，其中42%的事件为重复发生的常见类型（如给药错误、压力性损伤、跌倒坠床、管路滑脱），此类事件中81%的根本原因可通过流程优化、系统改进有效避免。

我院202