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2026年丙级护理病历整改方案

为切实降低全院丙级护理病历发生率，规范护理文书书写行为，保障医疗安全，依据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《护理文书书写基本规范（WS/T431-2023）》及医院护理质量安全管理相关规定，结合2025年第四季度全院护理病历质量基线调查结果，制定本整改方案。

一、基线调查情况

本次调查采用分层随机抽样法，抽取全院12个临床科室（内科4个：心内科、呼吸内科、消化内科、神经内科；外科4个：普外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；妇产科、儿科、急诊科、ICU各1个）的归档护理病历1500份、运行病历800份，合计2300份。其中手术患者病历600份（占26.09%）、危重患者病历845份（占36.74%）、新入院患者病历280份（占12.17%）、普通患者病历575份（占25.00%）。所有样本经2名具有10年以上护理质控经验的主管护师独立评审，判定丙级护理病历89份，总丙级率3.87%；其中归档病历丙级56份（归档丙级率3.73%），运行病历丙级33份（运行丙级率4.13%）。

本次整改所指丙级护理病历，依据《护理文书质量评价标准（2025修订版）》判定，即护理文书质量评分＜75分，或存在以下一票否决项任意1项：①危重患者护理记录缺项≥3项，或记录频次不符合规范要求≥3次，且存在病情延误风险；②护理记录存在伪造、隐匿、销毁、违规涂改（刮痕、涂改液涂改