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医务室就诊记录

一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*单位/班级：[所属部门/班级]

*就诊日期：XXXX年XX月XX日

*就诊时间：XX:XX

二、主诉

[患者或陪同者陈述的主要症状及持续时间，例如：发热伴咽痛XX小时/天；右侧膝关节疼痛XX天，活动后加重；不慎摔倒致左前臂皮肤擦伤XX分钟等。]

三、现病史

[详细记录本次发病的情况，包括：症状的发生时间、性质、程度、发展变化过程、可能的诱因、伴随症状、自行处理情况（如是否服药，药物名称、剂量、效果等）以及其他相关不适。]

四、既往史

*平素健康状况：[良好/一般/较差]

*既往疾病史：[如高血压、糖尿病、哮喘、心脏病等，如有请注明诊断时间及目前控制情况；如无则写“否认特殊既往病史”]

*过敏史：[如药物、食物过敏史，如有请注明过敏原及反应；如无则写“否认药物及食物过敏史”]

*手术史：[如有请注明手术名称及时间；如无则写“否认手术史”]

五、体格检查

*体温：XX.X℃

*脉搏：XX次/分（律齐/不齐）

*呼吸：XX次/分

*血压：XXX/XXmmHg（如为儿童或特殊情况可注明测量部位）

*一般情况：[神志清楚、精神可、发育正常、营养中等、自主体位、查体合作等]

*皮肤黏膜：