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2025年卫生院医保工作自查报告

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及省、市、县2025年医保基金监管工作部署，切实规范医保基金使用行为，保障参保群众合法权益，我院于2025年9月10日至9月25日组织开展全院医保工作全面自查，覆盖院本部所有临床科室、医技科室、医保经办窗口及辖区12个行政村卫生室，自查范围为2024年10月1日至2025年9月30日的所有医保结算业务，涵盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的住院结算、门诊统筹、门诊慢特病、“两病”门诊、异地就医结算、生育医疗费用结算等全品类业务。本次自查通过数据筛查、病历抽审、现场核查、村级延伸检查四种方式推进：共导出医保结算数据21065条，筛查疑点数据217条；抽取医保住院病历320份（占同期医保住院总人次1711的18.7%）、门诊统筹处方1200张（占同期门诊统筹总人次19354的6.2%）、慢特病门诊处方180张（占同期慢特病处方1872的9.6%）；核对287种医保目录内药品、42种医用耗材的进销存台账，核查12台诊疗设备使用记录、320名住院患者身份核验凭证；对12个村卫生室实现全覆盖检查，每村抽取门诊处方20张，核对药品管理、身份核验、“两病”随访等资料。现将自查情况报告如下：

一、医保工作总体运行及合规情况

（一）医保政策落地见效，待遇保障精准到位

一是参保扩面任务超额完成。2025年辖区常住居民12