一份完整的冠心病病历.docxVIP

一份完整的冠心病病历

一、基本情况

姓名：[患者姓氏]先生

性别：男

年龄：六十余岁

民族：汉族

婚否：已婚

职业：退休教师

籍贯：[某省某市]

现住址：[某城市某区某街道]

入院日期：[某年某月某日]

病史陈述者：患者本人及家属（可靠）

二、主诉

反复心前区闷痛不适数年，加重伴气促数日。

三、现病史

患者于数年前开始，无明显诱因或在劳累、情绪激动后出现心前区闷痛不适，呈压榨感或憋闷感，范围约手掌大小，无明显放射痛。每次发作持续约数分钟至十余分钟，休息或含服“硝酸甘油”后症状可缓解。起初发作频率较低，每月约一两次，未予足够重视，未系统诊治。

近半年来，患者自觉上述症状发作频率较前增加，有时在轻度活动后即可诱发，持续时间亦略有延长，休息后缓解不如以前迅速。曾在当地社区医院就诊，行心电图检查提示“ST-T段改变”，诊断为“冠心病心绞痛”，予口服“阿司匹林”、“阿托伐他汀”及“美托洛尔”等药物治疗，症状有所控制，但仍时有发作。

数日来，患者无明显诱因下心前区闷痛发作较前频繁，程度亦有所加重，且伴有活动后气促，休息后缓解不明显，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“冠心病不稳定性心绞痛”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

四、既往史

高血压病史：发现血压升高十余年