2026年内科慢病患者社群护理随访行动计划.docx

2026年内科慢病患者社群护理随访行动计划

一、计划背景与目标

（一）实施背景

我国慢性病人群规模已突破3.3亿，其中心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病四类慢病占比超过80%，慢病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占总疾病负担的70%。传统门诊随访模式存在覆盖率不足（仅42%的慢病患者能实现规律随访）、随访时效性差、患者依从性低（二级以下医院慢病患者用药依从性仅为35%）等突出问题。2025年我院内科慢病患者年接诊量达12.6万人次，其中复诊失访率高达28%，因并发症急诊入院患者中62%为未规律随访人群。

依托互联网社群搭建分层随访体系，可将随访响应时效从传统的24小时以上