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2026年病历书写基本规范与病历管理制度最新版

一、病历书写基本规范

（一）基本书写要求

1.主体资质要求

病历书写人员必须为取得相应执业资格的医疗卫生技术人员，包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师、医学检验技师、医学影像技师及其他经卫生健康行政部门认可的医技人员。实习医务人员、试用期医务人员、住院医师规范化培训学员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的对应专业带教人员审阅、修改并签署电子或纸质签名，带教人员对病历内容的真实性、准确性承担主要责任。执业助理医师书写的住院病历应当经过执业医师审核签名，在乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构独立执业的执业助理医师可独立书写本机构执业范围内的门（急）诊病历及住院病历。

2.载体与标准要求

病历分为纸质病历与电子病历两类，二者具有同等法律效力。二级以上医院应当全面使用符合《电子病历应用水平分级评价标准（2025版）》四级及以上功能要求的电子病历系统，实现门急诊、住院、检验、检查、手术、麻醉、护理、药学等全诊疗环节数据自动归集、互联互通，避免人工重复录入。到2026年底，全国县域内基层医疗机构电子病历覆盖率不低于85%，中心乡镇卫生院电子病历应用水平不低于三级。电子病历系统应当通过国家网络安全等级保护第三级测评，确保数据安全。纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔，同一医疗机构的病历版式、纸张