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放射工作人员健康检查报告

放射工作人员职业健康检查项目篇二：放射工作人员职业健康体检表

编号：类别：上岗前

在岗期间离岗时应急照射事故照射

放射工作人员职业健康检查表

姓

名：

工作单位：单位电话：

体检单位：检查日期：

中华人民共和国卫生部印制

单位地址：

邮政编码：□□□□□□联系人：电话：

（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系电话：

文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中

06中专07大专08大学09研究生以上

职业照射种类：

非放射工作职业史

放射工作职业史

既往患病史（包括职业病史）

月经史

末次月经或停经年龄：

经期（天）周期（天）

婚姻史

结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：

生育史

孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：