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青少年烟草使用流行病学调查问卷

一、问卷说明

本问卷用于了解青少年吸烟与烟草暴露的真实情况，为制定校园控烟措施和健康教育方案提供依据。调查采用匿名方式，不收集姓名、学号、身份证号等任何可识别个人身份的信息，所有数据仅用于整体统计分析，不会向学校、家长或任何第三方披露个人作答情况。

请根据你的真实情况作答。问卷无对错之分，如实回答是对这项工作最大的帮助。填答约需8~10分钟。

填答须知：

?本问卷中的「吸烟」指吸食卷烟、电子烟、水烟（阿拉伯水烟）、雪茄、烟丝等任何烟草或尼古丁产品

?「偶尔吸」指过去30天内吸烟但未达到每周吸1天及以上

?「电子烟」指通过加热雾化含尼古丁或不含尼古丁溶液供人吸入的装置，不包括不含尼古丁、仅雾化香精的装置——如不能确定所吸电子烟是否含尼古丁，请按含尼古丁计

?请独立完成，不与他人讨论答案

二、第一部分基本信息

A1.你的性别：

?1.男

?2.女

A2.你现在就读的年级：

?1.初一

?2.初二

?3.初三

?4.高一（或中专一年级）

?5.高二（或中专二年级）

?6.高三（或中专三年级）

A3.你的年龄：＿＿＿＿周岁

A4.你目前主要居住地：

?1.城市（市区）

?2.县城

?3.乡镇

?4.农村

A5.你目前与谁一起居住？（可多选）

?1.父母双方

?2.仅父