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准分子激光角膜屈光手术知情同意书

一、术前病情及手术适应症确认

本人因_____（近视/远视/散光）接受术前检查，经全面术前评估：

1.年龄：□18~45周岁□45周岁以上（特殊需求经评估同意），本人确认已停戴软性角膜接触镜≥2周，停戴硬性角膜接触镜≥4周，停戴角膜塑形镜≥3个月，符合术前准备要求；

2.屈光状态：近2年屈光度数稳定，每年近视度数增长≤0.50D，本次检查结果：

右眼：近视_____D，散光_____D，角膜曲率_____D，角膜厚度_____μm，眼轴_____mm；

左眼：近视_____D，散光_____D，角膜曲率_____D，角膜厚度_____μm，眼轴_____mm；

3.排除手术禁忌症：无活动性眼部病变、无角膜瘢痕、未控制的青光眼、严重干眼症、圆锥角膜、胶原血管病、未控制的糖尿病、瘢痕体质、严重精神心理疾病等禁忌症，经医师评估符合准分子激光角膜屈光手术（术式：□准分子激光角膜切削术（PRK）□准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）□准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（LASEK）□经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-PRK））手术适应症。

二、手术目的及预期效果

准分子激光角膜屈光手术是通过193nm波长的准分子激光对角膜基质层进行精准切削，改变角膜屈光力，从而达到矫正屈光不正、减少甚至脱镜的目的。根据本人术前屈光度数检查结果，手术预期矫正度数为：