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肿瘤内科住院病历书写规范

为规范肿瘤内科住院病历书写，保障医疗质量与安全，依据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、国家癌症中心《肿瘤规范化诊疗指南（2022版）》及国内国际肿瘤专科诊疗指南（如CSCO系列指南、AJCC第8版TNM分期标准、RECIST1.1实体瘤疗效评价标准、CTCAE5.0不良反应分级标准等），结合肿瘤内科专科诊疗特点，制定本规范。

一、入院记录书写规范

入院记录需由住院医师在患者入院后24小时内完成，内容应客观、真实、完整，突出肿瘤专科特征，具体要求如下：

1.一般项目

需逐项填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠程度等核心信息，其中职业需明确是否存在肿瘤相关职业暴露史（如石棉接触、苯接触、电离辐射接触等），病史陈述者若为患者家属需注明与患者的关系及可靠程度。

2.主诉

需简明扼要，高度概括本次住院的核心原因，字数控制在20字左右，需包含“肿瘤确诊时长+本次入院主要症状/治疗目的+持续时间”，如“确诊右肺腺癌10月，咳嗽伴胸闷1周”“确诊结直肠癌6月，拟行第4周期化疗”，不得仅以“化疗入院”等模糊表述作为主诉。

3.现病史

为入院记录核心部分，需完整覆盖疾病发生、发展、诊疗全周期，按时间顺序书写，其中抗肿瘤治疗史需按“线级”分