牙体缺损病历模板范文.docx

牙体缺损病历模板范文

1基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁/____月龄民族：__________

婚否：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：__________籍贯/现住址：____________________

联系电话：__________就诊日期：______年____月____日____时____分就诊科室：牙体牙髓科/口腔修复科/口腔预防科

病历类型：□初诊□复诊（第____次）病历完成时间：______年____月____日____时____分病历完成人：__________

病历质量：□甲级□乙级□丙级医保类型