烧伤护理文书书写规范.pptxVIP

2026年烧伤护理文书书写规范客观·真实·准确·及时·完整·规范

课程导览01文书根基法律意识与核心原则02专科评估烧伤伤情与创面记录03逐项书写三类文书书写规范04质控风控高频错误与质控闭环

01文书根基文书是护士的第二张执业证

文书是护士的第二张执业证法律凭证属性客观记录·关键凭证文书是病情演变与护理实施的客观记录医疗质量评价与纠纷处理的关键凭证法律诉讼的重要依据烧伤专科特殊性瞬息万变·精准留痕病情瞬息万变休克期补液、创面变化、感染征象每一点波动都须落到纸面断档或遗漏将导致责任无法追溯警示案例前车之鉴误录未执行医嘱——曾有一家医院因此被追究责任导致高额赔偿结论双重防线文书不是额外负担保护患者安全与护士自身的双重防线写下的每一笔，须对法庭、对质控、对患者负责

十二字原则贯穿始终十二字核心原则6项客观记录基于护士直接观察患者主诉用引号保留原话真实时间用24小时制精确到分钟抢救记录精确到秒数值保留小数点后一位，写“160/90mmHg”而非“血压偏高”准确护理活动后即时完成抢救无法及时记录时须在6小时内据实补记并注明“补记”及时间完整实习、试用期护士书写的记录须经本机构注册护士审阅并签名进修护士经认定后方可书写规范修改用双横线划在错字上，保留原迹清晰可辨，旁签姓名及时间禁止刮、粘、涂这些规则没有例外，是每次落笔前必须过一遍的底线

02专科评估先评准，才能记对

面积深度评估