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医疗机构执业许可证有效期延续申请书

[审批机关全称]：

本机构全称[医疗机构法定全称]，《医疗机构执业许可证》登记号为[登记号]，有效期至[X]年[X]月[X]日。根据《医疗机构管理条例》及其实施细则等相关法律法规规定，为确保本机构执业活动的合法性与连续性，现申请办理《医疗机构执业许可证》有效期延续手续。

自取得《医疗机构执业许可证》以来，本机构始终严格遵守国家有关医疗卫生管理的各项法律、法规、规章及标准，坚持以患者为中心，规范执业行为，不断提升医疗服务质量与安全水平。现将有关情况汇报如下：

一、本机构基本情况

1.机构名称：[医疗机构法定全称]

2.执业地址：[详细注册地址]

3.法定代表人：[姓名]联系电话：[固话，不含区号或仅含区号]

4.主要负责人：[姓名]职称：[职称]联系电话：[固话，不含区号或仅含区号]

5.所有制形式：[如：全民、集体、私有、中外合资合作等]

6.经营性质：[如：非营利性、营利性]

7.服务对象：[如：社会、内部等]

8.诊疗科目：[按许可证核准的诊疗科目填写，如：内科、外科、妇产科等]

二、原许可证有效期内执业情况

在过去的执业周期内，本机构严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展执业活动，未发生超范围执业等违规行为。医疗服务质量持续改进，医疗安全得到有效保障，未发生重大医疗责任事