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最新抢救记录书写范文

抢救记录是急危重患者救治过程的核心医疗文书，是回溯救治逻辑、评判医疗质量、界定医疗责任、保障医患双方合法权益的法定病历资料，其书写需严格遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2023年版）》（国卫医发〔2023〕14号）、《医疗质量安全核心制度要点》中急危重患者抢救制度的相关要求，同时需契合当前DRG/DIP付费下病历首页与运行病历数据同源的管理要求，确保时间精确、要素完整、表述规范、逻辑闭环。

一、抢救记录书写的基本要求与核心要素

（一）基本书写要求

1.时限要求：抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，补记时需明确标注“抢救结束时间××××年××月××日××时××分，本记录为抢救结束后据实补记”字样，严禁提前书写、虚构内容或超时补记。若抢救过程持续超过24小时，需每8小时阶段性总结抢救情况，抢救全部结束后再完成完整抢救记录；若患者跨科室转运，转出科室抢救记录截止至转科时间，后续抢救记录由接收科室接续书写，需明确标注转科节点及交接情况。

2.书写主体要求：抢救记录原则上由参与抢救的最高年资助理医师及以上职称人员书写，副主任医师及以上职称人员参与抢救的，需对抢救记录进行审核并双签字；进修医师、实习医师书写的抢救记录，需经带教医师（执业医师且为主治医师及以上职称）审核、修改并双签字；多学科联合抢救的，由主导抢救科室的