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椎间盘切除术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_________性别：____年龄：____住院号/门诊号：_________

身份证号：________________________联系电话：________________

住址：________________________________________________

诊断：________________________________________________

拟实施手术名称：□开放入路椎间盘切除术□经皮内镜下椎间盘切除术□显微椎间盘切除术□其他_________

拟手术部位：□颈椎□胸椎□腰椎，具体节段：_________

手术医师：_________麻醉方式：□全身麻醉□区域阻滞麻醉□局部麻醉□其他_________

二、知情同意相关说明

医师已向我告知，椎间盘切除术是通过手术方式切除病变压迫神经、脊髓的椎间盘组织，解除神经、脊髓压迫，缓解疼痛、麻木、肌力下降等症状的治疗性手术。由于个人身体条件、病情差异、医学技术局限性及不可预知因素，该手术可能无法达到预期治疗效果，还可能出现多种并发症，甚至危及生命。医师已经向我详细解释了手术相关的所有问题，我自愿选择该手术，并签署本知情同意书。

三、医师告知内容

（一）手术指征与手术目的

1.手术指征

本次手术符合以下明确手术指征：（医师