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无犯罪记录证明申请表

个人申请无犯罪记录证明申请表

申请人基本信息

姓名：________________________性别：□男□女民族：__________

公民身份号码：________________________________________________

出生日期：__________年______月______日文化程度：______________

户籍地地址：______省______市______县（区）______乡镇（街道）______村（社区）______路（街）______号______单元______室

经常居住地地址：______省______市______县（区）______乡镇（街道）______村（社区）______路（街）______号______单元______室（非户籍地申请时必填，需与居住证/暂住登记凭证载明地址完全一致）

有效联系方式：________________________备用联系电话：________________________

身份类别勾选：□本地户籍居民□异地户籍居住人员□无/限制民事行为能力人□港澳台居民□外籍在华居留人员□其他________

有效身份证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□外国人永久居留身份证□外国护照□