大隐静脉激光治疗术知情同意书.docx

大隐静脉激光治疗术知情同意书

一、病情诊断及拟实施治疗方案

经临床检查，您目前被诊断为：下肢原发性大隐静脉曲张（左侧□/右侧□/双下肢□），临床分级：C1□（毛细血管扩张/网状静脉丛）/C2□（静脉曲张）/C3□（水肿）/C4□（皮肤色素沉着/湿疹/脂质硬皮病）/C5□（已愈合的静脉性溃疡）/C6□（活动性静脉性溃疡）。本次拟实施的治疗方案为：大隐静脉腔内激光闭合术（EndovenousLaserAblation,EVLA），联合治疗方案：大隐静脉高位结扎□/曲张静脉点式剥脱□/曲张静脉硬化剂注射□。

大隐静脉激光治疗术是目前治疗下肢静脉曲张的微创介入技术，其作用原理为：通过光纤将特定波