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病历书写基本规范

四川省住院病历评分标准

核心医疗制度在病历中的体现2026/9/291

医疗核心制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5.危重患者抢救制度6、手术分级制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度10、查对制度11、病历书基本规范与管理制度12、值班与交接班制度13、临床用血审核制度14、病人知情同意书管理制度15.转院转科制度16、临床药事管理制度17、麻醉精神药品处方管理制度2026/9/292

使用蓝黑墨水、碳素墨水;需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔用中文书写，使用规范用语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文内容真实完整，重点突出不得模仿或代替他人签名病历书写注意事项2026/9/293

入院记录书写要求（1)由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全：患者一般情况包括姓名、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（可靠程度？)主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全2026/9/294

入院记录书写要求（2)现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴线或阳性资