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使用自带药品或医用耗材知情同意书

医疗机构：____________________科室：____________________床号：____________________

住院号/门诊号：____________________患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________

身份证号：____________________联系电话：____________________

委托代理人/法定监护人姓名：____________________与患者关系：____________________

身份证号：____________________联系电话：____________________

病情诊断：____________________________________________________________________

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》，以及国家卫生健康委员会《关于进一步规范医疗机构药品耗材采购使用管理的通知》《关于做好短缺药品保供稳价工作的实施意见》等法律法规与规范性文件要求，对于临床必需但医疗机构暂未采购储备的药品、医用耗材，允许患者自行院