一例跌倒不良事件护理案例PDCA分析.pptx

一例跌倒不良事件护理案例PDCA分析PDCA闭环管理·护理质量持续改进汇报人护理质控小组·2026年09月

内容导航01事件概况与复盘还原跌倒经过，明确伤害后果02根因剖析多维度查找事件诱因03整改落实制定并执行针对性改进方案04效果评价用数据检验改进成效05长效防控建立防跌倒护理体系

事件概况与复盘还原事实，直面问题从一例真实跌倒事件出发，开启闭环复盘01

跌倒为何是高发不良事件跌倒为何是高发不良事件患者突然发生的非计划性体位改变，倒于地面或更低的平面。居医院护理不良事件前列，是护理安全管理重点关注对象。常见伤害包括软组织损伤、骨折、颅脑损伤，严重者可危及生命。会延长住院时间、增加医疗费