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宠物病历书写与档案管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范宠物医疗机构的病历书写行为，加强病历档案管理，保障医疗质量与安全，维护宠物主人与从业人员的合法权益，依据《中华人民共和国动物防疫法》、《执业兽医管理办法》及相关兽医行业管理规定，结合本机构实际运营情况，特制定本制度。本制度旨在确立病历作为医疗活动唯一真实记录的法律地位，确保病历资料的客观性、真实性、完整性和规范性，为医疗纠纷处理、科学研究及动物健康追溯提供坚实依据。

第二条适用范围

本制度适用于本机构内所有执业兽医、兽医助理、实习人员及相关行政管理人员。凡在本机构内开展的诊疗、免疫、手术、护理等一切医疗活动，均必须严格遵守本制度规定，进行规范的病历书写与档案管理。

第三条病历定义与法律效力

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是诊疗过程的重要记录，具有法律证据效力。所有相关人员必须高度重视病历的书写与保管，严禁伪造、篡改、隐匿或销毁病历资料。

第四条管理原则

病历管理遵循“谁书写、谁负责；谁审核、谁把关”的原则。实行分级管理，机构负责人为病历管理的第一责任人，医疗质量管理部门负责日常监督与检查，各科室主任负责本科室病历质量的控制。

第二章病历书写基本规范

第五条书写时限要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门（急