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医疗质量安全核心制度应知应会手册

1.首诊负责制

首诊负责制是医疗质量安全的防线起点，决定了患者从进入医疗机构那一刻起，绝不处于管理真空中。首诊医师是患者诊疗全过程的第一责任人与全程追踪者，绝不因患者跨科室流转而转移责任。

1.1责任主体界定

首诊医师：患者就诊挂号所列科室的首个接诊医师。未挂号急诊患者，首个接诊医师即为首诊医师。

首诊科室：首诊医师所在科室。首诊科室对患者的诊疗全过程承担首要责任，直至患者痊愈出院、转院或死亡，或被其他科室正式收治。

1.2执行规范与动作厚度

首诊医师接诊后，必须在15分钟内完成以下动作：

详细询问病史：主诉、现病史、既往史、过敏史。严禁仅凭患者主诉直接开具处方，必须进行生命体征采集（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）。

体格检查：按照系统循序进行，严禁只看主诉部位而遗漏潜在危及生命的体征（如主动脉夹层患者表现为腰背痛，若遗漏双上肢血压对比测量，可能延误抢救）。

记录EMR：电子病历必须在接诊后30分钟内完成首次病程记录。急诊病历书写时间精确到分钟。

1.3禁忌与风险阻断

严禁推诿：严禁以“非本科室疾病”为由拒绝接诊或让患者自行前往其他科室挂号。若首诊判断属于他科疾病，首诊医师必须完成初步评估与生命体征记录，在确保患者安全的前提下，邀请相关科室会诊。严禁未评估直接告知患者转科（导致重症患者在转诊途中因搬运或颠簸引发大出血或心跳骤