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综合医院烧伤科服务满意度调查问卷

尊敬的患者及家属：

您好！为持续提升烧伤科医疗服务质量，优化就医体验，我们特别开展本次服务满意度调查。您的真实反馈是我们改进工作的重要依据，所有信息仅用于内部服务质量分析，严格保密。请根据您在我院烧伤科的实际就诊经历，如实选择或填写相关内容。感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”，或填写具体信息）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-70岁□70岁以上

3.本次就诊类型：

□门诊（未住院）□住院治疗□急诊（含留观）□康复复诊

4.烧伤严重程度（根据接诊医生评估）：

□轻度烧伤（Ⅱ度以下，面积＜10%）□中度烧伤（Ⅱ度10%-30%或Ⅲ度＜10%）□重度烧伤（Ⅱ度30%-50%或Ⅲ度10%-20%）□特重度烧伤（Ⅱ度＞50%或Ⅲ度＞20%）

5.本次就诊是否为首次在我院烧伤科就医：

□是□否（若为“否”，请填写首次就诊时间：____年____月）

6.住院患者补充信息（若未住院，此部分跳过）：

（1）住院天数：□1-3天□4-7天□8-14天□15-30天□30天以上

（2）是否接受手术治疗：□是（手术次数：____次）□否