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护理案例分析报告

患者基本信息：张女士，65岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热3天”入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，每日痰量约50ml，伴有气喘，偶有胸闷，曾在当地医院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”，予抗感染、止咳化痰等治疗，症状可缓解。近3天患者咳嗽、咳痰加重，痰量增多，呈黄绿色，伴发热，体温最高达38.5℃，气喘明显，遂来我院就诊。既往史：高血压病史10年，予口服“氨氯地平”治疗，血压控制尚可。糖尿病病史5年，予口服“二甲双胍”治疗，血糖控制尚可。吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。过敏史：对青霉素过敏。家族史：父亲死于“心脏病”，母亲健在，兄弟姐妹均健在。体格检查：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神稍萎靡，急性重病容，半卧位，呼吸急促，口唇发绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。实验室检查：血常规：WBC15.8×10^9/L，N%85%，RBC4.2×10^12/L，HGB130g/L，PLT210×10^9/L。生化：ALT42U/L，AST38U/L，BUN10mmol/L，Cr