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室间质评结果跟踪整改制度

一、制度定位与适用范围

室间质评（以下简称EQA）是医疗机构临床实验室检测结果实现跨机构互认的核心法定依据，结果跟踪整改是EQA工作唯一产生实际质量价值的环节，绝非结果上报完成后的流程性收尾。

本制度依据《医疗机构临床实验室管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》《临床实验室定量测定室内质量控制指南》（GB/T20468-2006）《室间质量评价结果应用指南》（WS/T414-2013）制定，覆盖检验科所有开展EQA活动的专业组，包括临床血液体液、临床生化、临床免疫、临床微生物、分子诊断、临床输血专业；覆盖所有类型的EQA活动，包括国家卫生健康委临床检验中心、省级临床检验中心组织的常规EQA、飞行盲样检查、三级公立医院绩效考核相关室间比对项目，以及具备资质的第三方权威机构组织的能力验证项目。

本制度遵循三项核心原则：

1.根因优先原则：严禁将“人员操作失误、粗心大意”作为不合格结果的最终归因，必须追溯到流程漏洞、系统偏差、培训缺失等可通过制度优化永久消除的根本原因。

2.可验证原则：所有整改措施必须匹配可量化的验证指标，严禁“加强学习、提高认识、强化责任”等无考核标准、无落地动作的空泛表述。

3.闭环追溯原则：所有EQA相关记录保存期限不低于6年，覆盖从结果接收到整改验证、长期跟踪的全流程，确保每一项偏差都可追溯、每一项整改都可验证。

二、