糖尿病酮症酸中毒住院病历模版.docxVIP

糖尿病酮症酸中毒住院病历模版

本模版依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及DKA临床诊治常规设计，供内分泌科、急诊科、ICU住院医师在收治糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者时规范书写病历使用。各栏目按实际情况填写，方括号内为填写提示与判据说明，正式书写时删除提示文字。

一、病历首页与一般项目

一般项目是身份识别、医保结算与后续随访的基础，漏项或缺项将直接影响病历质量评分与法律效力。

?姓名：

?性别：

?年龄：

?职业：

?婚姻状况：

?民族：

?籍贯：

?身份证号：

?工作单位：

?户籍地址：

?现住址：

?联系人姓名及关系：联系电话：

?入院时间：年月日时分

?记录时间：年月日时分

?病史陈述者：与患者关系：可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠

?入院途径：急诊入院/门诊入院/转院（转出医院名称：）

?入院诊断：

?出院诊断：

?病理诊断：无/有

?药物过敏史：无/有（过敏药物名称及表现：）

?血型：A/B/AB/O，Rh：阳性/阴性/未查

二、主诉与现病史

主诉须体现「症状+持续时间」，现病史须完整呈现DKA的诱因—起病—演变—就诊链条，这是判断病情严重程度与制定补液方案的核心依据。

2.1主诉

格式示例：