出院前和特殊场景怎么写？中医科病程记录书写教学第8期.pptx

中医科日常病程记录书写教学系列出院前和特殊场景怎么写？阶段小结·出院记录·危急值记录第8期

本期导览01阶段小结住院满月的书写时机与内容要素02出院前记录出院评估的四诊与证型变化03危急值记录即刻处置与病程补记要点04其他特殊场景会诊、转科、抢救记录规范05常见错误与自查五类错误规避与互动自查

01阶段小结住院满月，一次病情的阶段复盘不是入院记录的复制，而是诊疗经过与目前情况的对比

住院满月为何要写小结住院满一个月，需写阶段小结住院满月写小结，是阶段性回顾病情演变、审视诊疗方案的质控节点阶段小结为何要写阶段小结住院时间较长者，病情与诊疗方案往往已发生变化阶段小结用于阶段性回顾病情演变与疗效质控检查重点关注的特殊节点之一核心定位诊疗经过与目前情况的对比，不是入院记录再抄一遍对比而非复制

阶段小结必写十项要素十项要素，一项都不能少入院信息01入院日期02小结日期03主诉诊疗经过04入院情况05入院诊断06诊疗经过当前评估07目前情况08目前诊断后续安排09诊疗计划10医师签名

阶段小结范例一：入院情况与诊疗经过范例：颈椎病（神经根型）患者诊疗经过要体现方案调整与加减变化入院情况3项主诉颈肩部疼痛伴左上肢麻木1月余入院评估入院时疼痛评分6分，舌质暗红、苔薄白、脉弦涩诊断中医诊断：项痹·气滞血瘀证；西医诊断：颈椎病（神经根型）诊疗经过2项综合治疗针灸、推拿、中药综合治疗方药调整第2周