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慢性心力衰竭完整住院病历范文

住院病历是心力衰竭诊断、分级治疗与出院随访的法定医疗文书。本范文按《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求组织，患者信息均为虚构占位，供住院医师规范化培训书写病历时对照使用。文中所有剂量为成人常规参考剂量，实际用药须依据患者个体情况与最新药品说明书调整。

一、病历首页与一般项目

住院病历首页须在患者入院24小时内完成基本信息采集，由接诊医师核对身份证件后填写，禁止凭患者口头陈述直接录入。

1.1一般项目示例

项目

内容

姓名

张某某

性别

男

年龄

67岁

婚姻

已婚

职业

退休工人

民族

汉族

籍贯

某省某市

入院日期

2024-XX-XX15:30

记录日期

2024-XX-XX16:10

病史陈述者

患者本人（意识清楚，可靠）

入院方式

急诊平车推入

1.2主诉

反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿5天。

主诉书写要求：症状+持续时间，不超过20字；慢性心衰急性加重的主诉必须体现“慢性基础+急性诱因”两层时间线。

1.3现病史

现病史须完整呈现起病—进展—加重—就诊的演化链，为病因判断与诱因排查提供依据。示例：

患者3年前爬三层楼后出现胸闷、气促，休息约10分钟可缓解，当时未诊治。2年前上述症状加重，轻度活动（平地行走约200米）即气促，伴夜间阵发性呼吸困难，每夜发作1~2次，