医保结算管理图解风险防控课件.pptxVIP

医保结算管理医保结算管理图解风险防控风险识别·政策红线·防控落地·合规护航医保结算管理培训组2026年09月汇报人日期

课程导览01风险全景扫描常见风险点与高风险岗位识别02违规行为图谱一般违规与欺诈骗保类型图解03政策红线解读2026年最新监管政策与合规要求04支付改革新题DRG/DIP付费下的结算风险05防控措施落地制度、技术、人员三位一体防控06长效机制建设从被动应对走向主动防控

SECTION01风险全景扫描风险藏在每一个结算环节从身份核验到费用结算，逐环节排查风险隐患

五类风险贯穿结算全程风险不在远方，就藏在每一张单据、每一次核验里风险类型典型表现身份核验风险未比对医保卡与身份证致冒名就医，医保类型区分不清算错比例药品诊疗风险超适应症用药未备案即报销，误将自费项目当医保支付项目费用结算风险重复收费、拆分项目收费，床位费未按实际天数结算病历文书风险病程记录未体现慢特病诊断依据，缺少医保条款说明政策执行风险未及时跟进目录调整，异地备案未按新规执行五类风险相互交织，任一环节失守都可能造成基金损失。

身份核验是第一道关口验明身份，才谈得上合规结算医保结算的第一道屏障——身份核验若失守，基金安全便无从谈起。防控指向：在挂号、缴费等关键环节设置系统自动提醒，把核验从人工动作变成系统硬约束。冒名就医隐患凭证冒用未严格比对患者医保卡与身份证，他人冒用参保人凭证就医购药，费用由基金买单。医