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肝癌住院病历模版及书写规范

一、入院记录书写规范与模版

入院记录是评估患者基线状态、制定后续抗肿瘤与保肝策略的基石，必须准确反映患者入院时的真实病情与伴随疾病，严禁主观臆断或直接复制门诊资料。

1.1一般项目

?要求：逐项核实，不可遗漏。

?书写规范：

1.年龄必须写实际岁数，严禁写“成年”或“老年”。

2.职业需写明具体工种（如“务农”“退休职工”“化工厂操作工”），有助于追溯环境暴露史。

3.入院时间精确到分钟，如“2023年10月24日09:30”。入院方式需注明“步行”“轮椅”或“平车”。

1.2主诉

?要求：简明扼要，包含核心症状及持续时间，一般不超过20个字。

?书写规范：

1.优先使用阳性症状；若无症状，以体征或体检发现为主诉。

2.禁忌使用诊断名称作为主诉（如“原发性肝癌1月”属错误书写）。

3.多发症状按发生时间先后顺序排列。

?示例：

??优：右上腹胀痛伴乏力、纳差1月，加重3天。

??优：体检发现肝右叶占位性病变2周。

??差：肝癌术后化疗。

1.3现病史

现病史是病历的核心，需完整描述疾病的发生、发展、诊疗经过及演变，尤其要凸显肝癌特异性指标变化与抗肿瘤治疗史。

?书写规范与必填要素：

1.起病情况与患病时间：记录首发症状的表现、诱因、具体日期。

2.主要症状特点：肝区疼痛需描述部位（右季肋区/剑突下）、性质（